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Ermittlung zu respiratorischen Erkrankung gemäß § 25 Infektionsschutzgesetz
Wenn Sie an einer respiratorischen Erkrankung (z.B. Influenza oder COVID-19 oder RSV) leiden und Post vom Gesundheitsamt erhalten haben, füllen Sie bitte im Rahmen der Ermittlungen nach § 25 Infektionsschutzgesetz die folgenden Felder aus.

Hinweise

  • Alle Eingabefelder, die mit einem Stern * versehen sind, sind Pflichtfelder.

Kosten

  • Es fallen keine Gebühren an.

Unterlagen

  • Scannen Sie die benötigten Dokumente bitte im PDF / JPG / JPEG oder PNG Format ein.
  • Die Dateigröße ist auf 4MB pro Datei beschränkt.
  • Es sind keine Unterlagen erforderlich.

Hinweis zum Datenschutz*

Antragsdaten

Antragsdaten

Hier werden alle benötigten Informationen zum Onlinedienst abgefragt.

Handelt es sich um eine Minderjährige Person?

Arbeiten Sie im medizinischen Bereich?

Arbeiten Sie in der Kinderbetreuung?

Arbeiten Sie im Pflegebereich?

Leiden Sie an folgenden Symptomen?

Befanden Sie sich aufgrund der Erkrankung in einem Krankenhaus?*

Sind Sie gegen die aktuelle Erkrankung geimpft?*

Prüfung

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Geburtsdatum
Geburtsort

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Plz
Ort
Telefon
Fax
EMail

Fachliche Abfragen

Handelt es sich um eine Minderjährige Person?

Arbeiten Sie im medizinischen Bereich?

Arbeiten Sie in der Kinderbetreuung?

Arbeiten Sie im Pflegebereich?

Leiden Sie an folgenden Symptomen?

Husten
Schnupfen
Fieber
Geschmacks-/ Geruchsverlust
Dyspnoe (Kurzatmigkeit)
Halsschmerzen
Muskel- und Gliederschmerzen
keines dieser Symptome
Haben Sie weitere Symptome?
Wann war der Beginn ihrer Symptome?

Befanden Sie sich aufgrund der Erkrankung in einem Krankenhaus?

Wo haben Sie sich mutmaßlich angesteckt?
Gibt es aktuell weitere Erkrankungen im Familien- oder Bekanntenkreis?

Sind Sie gegen die aktuelle Erkrankung geimpft?