Informationen

Informationen

Mit diesem Onlinedienst können Sie eine Teilnahme am Fahrdienst der Stadt Bochum für Menschen mit Behinderungen beantragen.

Hinweise

  • Detaillierte Informationen finden Sie hier und in leichter Sprache hier.
  • Ihre Ansprechperson ist Herr Stegmann. (0234 910-2778, Zimmer 3108)
  • Alle Eingabefelder, die mit einem Stern * versehen sind, sind Pflichtfelder.

Kosten

  • Es fallen keine Gebühren an.

Unterlagen

  • Scannen Sie die benötigten Dokumente bitte im PDF / JPG / JPEG oder PNG Format ein.
  • Die Dateigröße ist auf 4MB pro Datei beschränkt.

Hinweis zum Datenschutz*

Nachweise

Nachweise

Hier werden eventuell notwendige Nachweise abgefragt.

Bitte wählen Sie Ihre Nationalität aus*

Stellen Sie den Antrag für eine andere Person?*

Antragsdaten

Antragsdaten

Hier werden alle benötigten Informationen zum Onlinedienst abgefragt.

Angaben zur Art und Auswirkungen der Erkrankung / Behinderung

Liegt eine Schwerbehinderung vor?*

Zum Haushalt gehören außer mir (bitte Namen und Geburtsdaten angeben)*

Weitere Angaben

Weitere Angaben

Hier werden alle benötigten Informationen zum Onlinedienst abgefragt.

Weitere Angaben

Ich verfüge über ein eigenes Kraftfahrzeug.*

Ich verfüge über kein eigenes Kraftfahrzeug. Trotz der Behinderung kann ich aber das Kraftfahrzeug eines Haushaltsangehörigen benutzen.*

Einwilligung*

Prüfung

Bitte prüfen Sie ihre Angaben

Bitte überprüfen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben. Im Anschluss können Sie die eingegebenen Daten nicht mehr verändern. Um Angaben zu korrigieren gehen Sie bitte in den jeweiligen Abschnitt oder nutzen Sie hierfür den zurück Button.

Firma
Anrede
Titel
Nachname
Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort

Straße
Hausnummer
Land
Plz
Ort
Telefon
Fax
EMail

Nachweise

Nationalität

Stellen Sie den Antrag für eine andere Person?

Angaben zur Art und Auswirkungen der Erkrankung / Behinderung

Art der Erkrankung / Behinderung (genaue Angaben in Kurzform)
Pflegegrad

Liegt eine Schwerbehinderung vor?

Folgende Hilfsmittel (zum Beispiel Standard-Rollstuhl, Elektro-Rollstuhl, Rollator, Gehstützen) werden benutzt

Zum Haushalt gehören außer mir

Weitere Angaben

Ich verfüge über ein eigenes Kraftfahrzeug.

Ich verfüge über kein eigenes Kraftfahrzeug. Trotz der Behinderung kann ich aber das Kraftfahrzeug eines Haushaltsangehörigen benutzen.

Optionale Bemerkungen