Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller

Name

Vorname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

Telefax

E-Mail-Adresse

Angaben zum Antrag

Hiermit beantrage ich die wasserrechtliche Erlaubnis für den Bau und Betrieb einer Geothermieanlage

mit vertikalen Erdwärmesonden

mit horizontalem Erdwärmekollektor

auf dem Grundstück:

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

in

Gemarkung

Flur

Flurstück

Eigentümerin / Eigentümer des Grundstücks:

wie Antragstellerin / Antragsteller (falls zutreffend bitte ankreuzen)

andere Person ist Eigentümer/in (bitte Daten angeben):

Name der Eigentümerin / des Eigentümers

Vorname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Für diesen Fall ist dem Antrag eine Einverständniserklärung der Eigentümerin / des Eigentümers beizufügen.