Formular

Amt für Stadtplanung und Wohnen
BVZ • Gustav-Heinemann-Platz 2 - 6
44777 Bochum

Montag und Mittwoch: 8.00 -13.00 Uhr
Donnerstag: 8.00-18.00 Uhr
Dienstag und Freitag: geschlossen

Antrag auf:

Erteilung eines allgemeinen Wohnberechtigungsscheins

Erteilung eines Wohnberechtigungsscheins für eine bestimmte Wohnung

Erteilung eines Ausnahme-Wohnberechtigungsscheins

Erteilung einer Bescheinigung für die Zinsverordnung

Erteilung einer Freistellung

Erteilung eines Berechtigungsscheines zum verbilligten Erwerb eines
Grundstückes nach dem geltenden Bochumer Wohnbaulandkonzept

Antragsteller

Name

Vorname(n)

Geburtsdatum

Telefon

Anschrift: Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Familienstand

ledig

verheiratet seit

beabsichtige zu heiraten am

eingetragene Lebenspartnerschaft seit

getrennt lebend

geschieden

verwitwet

Staatsangehörigkeit

deutsch

andere:

Aufenthaltserlaubnis befristet bis:

Schwangerschaft

Es liegt eine Schwangerschaft vor. Voraussichtlicher Entbindungstermin:

Haushaltsangehörige

2.

Name, Vorname

Geburtsdatum

Verwandschaftsverhältnis

Beruf

3.

Name, Vorname des 3. Angehörigen

Geburtsdatum des 3. Angehörigen

Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller

Beruf des 3. Angehörigen

4.

Name, Vorname des 4. Angehörigen

Geburtsdatum des 4. Angehörigen

Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller

Beruf des 4. Angehörigen

5.

Name, Vorname des 5. Angehörigen

Geburtsdatum des 5. Angehörigen

Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller

Beruf des 5. Angehörigen

6.

Name, Vorname des 6. Angehörigen

Geburtsdatum des 6. Angehörigen

Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller

Beruf des 6. Angehörigen

7.

Name, Vorname des 7. Angehörigen

Geburtsdatum des 7. Angehörigen

Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller

Beruf des 7. Angehörigen

8.

Name, Vorname des 8. Angehörigen

Geburtsdatum des 8. Angehörigen

Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller

Beruf des 8. Angehörigen

9.

Name, Vorname des 9. Angehörigen

Geburtsdatum des 9. Angehörigen

Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller

Beruf des 9. Angehörigen

Angaben zur Ermittlung von Frei- und Abzugsbeträgen

Für das/die unter folgender(n) Nummer(n) aufgeführte(n) Kind(er)

fallen Kinderbetreuungskosten an in Höhe von:

Nur ausfüllen bei Schwerbehinderung und/oder Pflegebedürftigkeit von Haushaltsmitgliedern::

Die unter folgenden Nummern aufgeführten Haushaltsmitglieder sind schwerbehindert und/oder pflegebedürftig:

Nummer

Mit einem Grad der Behinderung von (%)

%

Nummer

Pflegegrad (1, 2, 3, 4, oder 5)

Aktenzeichen

Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen

Die unter folgenden Nummer(n) genannte(n) Person(en) zahlt Unterhalt an folgende Person(en):

Nummer

Person

monatlich

jährlich

Die unterhaltsberechtigte(n) Person(en) gehört/gehörten

zum Haushalt, ist/sind jedoch auswärts untergebracht

nicht zum Haushalt; es handelt sich nicht um eine(n) dauernd getrennt lebende(n) oder bisherige(n) Ehegatten / Ehegattin

nicht zum Haushalt; es handelt sich um eine(n) dauernd getrennt lebende(n) oder bisherige(n) Ehegatten / Ehegattin

nicht zum Haushalt. Die Unterhaltsleistungen werden aufgrund einer Unterhaltsvereinbarung / eines Unterhaltstitels / eines Bescheides gezahlt

Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Zu den von mir gemachten Angaben habe ich schlüssige Belege / Nachweise beigefügt.

Antrag auf Vermittlung
einer Sozialwohnung / Senorienwohnung

Besondere Personengruppen:

Gehbehinderte

Rollstuhlfahrer

Senioren

Derzeitige Wohnverhältnisse:

Altbau

freifinanziert

Sozialwohnung

Notunterkunft

Frauenhaus

bei den Eltern

Studentenwohnheim

Sonstiges:

Wohnungsgröße:

Anzahl der Räume

Gesamte Wohnfläche

Warmmiete

Zustand der jetzigen Wohnung:

keine Heizung

kein Bad

kein Isofenster

keine abgeschlossene Wohnung

zu feucht/Schimmel

Gebäudeschäden

zu hellhörig

ohne Wärmedämmung

kein Aufzug

nicht barrierefrei

Stockwerk:

Sachliche Gründe des beabsichtigten Wohnungswechsels:

ohne eigene Wohnung

zu kleine Wohnung

zu große Wohnung

zu hohe Miete

Kündigung vom Vermieter zum:

Grund:

gerechtliches Urteil: Räumung zum:

Grund:

Persönliche Gründe:

Überwindung von Einsamkeit

Hausarbeiten putzen/kochen/waschen fällt schwer

Putzen der Treppe, Flure, Keller, Trockenböden, und Außenanlagen fällt schwer

Schnee und Glatteisbeseitung fällt schwer

Kohlentragen und Einkellern fällt schwer

Treppensteigen fällt schwer

Es liegen folgende Behinderungen vor:

Ein Schwerbehindertenausweis liegt vor mit:

Ein Schwerbehindertenausweis ist/wird beantragt

Sonstiges:

Wohnungswunsch:

Anzahl der Räume

+ Küche, Diele und Bad mit einer Gesamt-Wohnfläche von ca.

Gesamte Wohnfläche

Maximale tragbare Mietbelastung (einschließlich aller Nebenkosten):

Ortsteil (Bochum-)

Zustimmungserklärung der Vermieterin/des Vermieters

Vorgesehene(r) Mieter(in)

Name

Vorname(n)

Anschrift der Wohnung: Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Bei einem Antrag für eine bestimmte Wohnung (gezielter Wohnberechtigungsschein, Freistellung von den Belegungsbindungen bzw. Ausnahmewohnberechtigungsschein) bitte folgende Angaben vom Vermieter ausfüllen lassen:

Anschrift der Wohnung: Straße, Hausnummer

Vormieter:

Einzug

Geschoss

rechts

Mitte

links

Anzahl der Räume

Gesamte Wohnfläche

Ausstattungsmerkmale lt. Bochumer Mietspiegel

Die monatliche Miete setzt sich wie folgt zusammen:

Zulässige Nettokaltmiete (ohne Betriebskosten und Umlagen)

Betriebskosten

Umlagen/Sonstiges

Gesamtmiete

Vorbehaltlich der Zustimmung vom Amt für Stadtplanung und Wohnen bin ich mit der Vermietung der hier genannten Wohnung einverstanden.

Name und Anschrift des Vermieters

Ort und Datum