Amt für Soziales

Informationen zur Dienststelle
und Öffnungszeiten finden Sie unter:

www.bochum.de/sozialamt

Antrag auf Gewährung einer finanziellen Hilfe aus der Ausgleichsabgabe an Arbeitgeber gem. § 185 SGB IX

Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller (Arbeitgeber)

Geltender Tarifvertrag

Wirtschaftszweig

Betriebsratsvorsitzende / Betriebsratsvorsitzender

Telefon / Handynummer

E-Mail-Adresse

Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen

Telefon / Handynummer

E-Mail-Adresse

Ansprechpartnerin / Ansprechpartner bei Rückfragen

Telefon / Handynummer

E-Mail-Adresse

Anzahl der behinderten und der Behinderten gleichgestellten Mitarbeiter:

Arbeitsplätze insgesamt:

Telefonnummer / Handynummer

Telefaxnummer

E-Mail-Adresse

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Betriebsname

Rechtsform

Angaben zur Arbeitnehmerin / zum Arbeitnehmer

Vollzeitbeschäftigung

Teilzeitbeschäftigung mit

Stunden / Woche

Name

Vorname

Es handelt sich dabei um

Tätigkeit des behinderten Menschen

Einstellungsdatum

Telefon

E-Mail-Adresse

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Geburtsdatum

Grad der Behinderung

Gleichstellung

ja nein

Maßnahme

Was soll beschafft werden?
(Bitte Kostenvoranschläge beifügen)

Beschaffung

Kosten in EURO (ohne MwSt)

Beschaffung

Kosten in EURO (ohne MwSt)

Beschaffung

Kosten in EURO (ohne MwSt)

Gesamtkosten in Euro

Wurden der Betriebsrat und die Schwerbehindertenvertretung beteiligt?

ja nein

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?

ja nein

Erhalten Sie / beantragen Sie von anderer Stelle (z. B. Arbeitsamt, WirtschaftsEntwicklungs-Gesellschaft Bochum mbH) Finanzierungshilfen im Zusammenhang mit der Beschäftigung dieses behinderten Menschen?

ja, und zwar von

Euro

nein

Begründung des Antrages

Überweisung erbitte ich auf folgendes Konto

Geldinstitut

IBAN: