Amt für Soziales
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Antrag auf Gewährung einer finanziellen Hilfe aus der Ausgleichsabgabe an Arbeitgeber gem. § 102 SGB IX

Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller (Arbeitgeber)
Angaben zur Arbeitnehmerin / zum Arbeitnehmer 
Gleichstellung
Stunden / Woche
Es handelt sich dabei um

Maßnahme

Was soll beschafft werden?
(Bitte Kostenvoranschläge beifügen)
Wurden der Betriebsrat und die Schwerbehindertenvertretung beteiligt?
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
Erhalten Sie / beantragen Sie von anderer Stelle (z. B. Arbeitsamt, WirtschaftsEntwicklungs-Gesellschaft Bochum mbH) Finanzierungshilfen im Zusammenhang mit der Beschäftigung dieses behinderten Menschen?
Überweisung erbitte ich auf folgendes Konto