Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller

Name

Vorname

Geburtsdatum

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

1. Angaben zu Art und Auswirkungen der Erkrankung / Behinderung

a) Art der Erkrankung / Behinderung (genaue Angaben in Kurzform)

b) Grad der Behinderung (GdB) nach Feststellung des Versorgungsamtes und Merkzeichen
Hinweis: Bitte Nachweis beifügen!

GdB

Merkzeichen

c) Pflegegrad

d) Folgende Hilfsmittel (zum Beispiel Standard-Rollstuhl, Elektro-Rollstuhl, Rollator, Gehstützen) werden benutzt

Rollstuhlbenutzung außerhalb der Wohnung / der besonderen Wohnform Rollstuhlbenutzung innerhalb der Wohnung / der besonderen Wohnform

Rollstuhl wurde von der Krankenkasse bewilligt.
Hinweis: Bitte Nachweis beifügen! Rollstuhl wurde privat gekauft
Hinweis: Bitte Nachweis beifügen!

Ich benutze keinen Rollstuhl. Aufgrund der Art und Schwere meiner körperlichen Behinderung kann ich öffentliche Verkehrsmittel (zum Beispiel Bus, Bahn, „normale“ Taxifahrzeuge) nur mit großen Schwierigkeiten (zum Beispiel umfangreicher Hilfestellung anderer Personen) nutzen.

2. Angaben zu weiteren Personen in der Haushaltsgemeinschaft

Zum Haushalt gehören außer mir (bitte Namen und Geburtsdaten angeben)

keine weiteren Personen Ich lebe in einer besonderen Wohnform (z.B. in einem Wohnheim)

die nachfolgend aufgeführten Personen

(1) Name, Vorname

Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhältnis Ehepartner/in Lebensgefährt/in Vater Mutter Kind

(2) Name, Vorname

Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhältnis Ehepartner/in Lebensgefährt/in Vater Mutter Kind

(3) Name, Vorname

Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhältnis Ehepartner/in Lebensgefährt/in Vater Mutter Kind

(4) Name, Vorname

Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhältnis Ehepartner/in Lebensgefährt/in Vater Mutter Kind

3. Angaben zu den wirtschaftlichen Verhältnissen

a) Ich zahle den unter Punkt 6. des Info-Blattes über den Fahrdienst der Stadt Bochum für Menschen mit Behinderung genannten Pauschalpreis pro durchgeführter Fahrt vollständig selbst.
Hinweis: Soweit Sie den Pauschalpreis selbst zahlen, entfällt die Beantwortung der Fragen 3 b), 3 c), 3 d), 3 e) und 4).

b)
Ich beziehe von der Stadt Bochum Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) XII

Aktenzeichen

Name des Sachbearbeiters

c)
Ich beziehe vom Jobcenter Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) II

Bitte aktuellen Bescheid des Jobcenters beifügen.

d)
Ich beziehe von einem anderen Träger Sozialleistungen (z. B. Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, Leistungen von einer anderen Stadt, einem Kreis oder durch den Landschaftsverband Westfalen-Lippe).

Bitte aktuellen Bescheid beifügen.

e)
Ich beziehe keine der unter 3. b), 3. c) und 3. d) genannten Leistungen, beantrage aber - aufgrund meiner wirtschaftlichen Verhältnisse - trotzdem die Befreiung vom Fahrpreis.

Hier ist die Abgabe einer Erklärung über die Vermögensverhältnisse sowie das Einreichen weiterer Nachweise erforderlich. Bitte kontaktieren Sie in diesem Fall das Amt für Soziales der Stadt Bochum.

4. Weitere Angaben

Kraftfahrzeug

Ich verfüge über ein eigenes Kraftfahrzeug.

nein ja

Ich verfüge über kein eigenes Kraftfahrzeug. Trotz der Behinderung kann ich aber das Kraftfahrzeug eines Haushaltsangehörigen benutzen.

nein ja

Erklärung

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen (§ 60 Abs. 1 Nr. 1, SGB I).

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch -StGB-) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss.

Ich bin verpflichtet Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen (§ 60 Abs. 1 Nr. 2, SGB I).