Jugendamt
Bildung und Teilhabe
Informationen zur Dienststelle
und Öffnungszeiten finden Sie unter:
www.bochum.de/but
Zusatzfragebogen Lernförderung
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Teil I Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller
Name des Kindes
Vorname des Kindes
Geburtsdatum des Kindes
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Anschrift der Schule
Name der Schule
Klasse
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Ich / meine Tochter / mein Sohn benötigte / benötigt zusätzliche außerschulische Lernförderung, da die erforderliche Förderung in der Schule nicht erbracht werden kann. Ich erkläre daher, dass für mich (meine Tochter / meinen Sohn) nach § 28 Abs. 5 GB II Kosten für die zusätzliche außerschulische Lernförderung entstehen.
Ich bin damit einverstanden, dass die Schule dem Jugendamt das Vorliegen der Voraussetzungen bestätigt und dem Jugendamt zum Antrag dieser außerschulischen Lernförderung Auskunft erteilt.
Ich habe keine Leistungen nach § 35 a SGB VIII (Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche) beantragt oder erhalten.
Für den Fall eines Antrags im Hinblick auf eine durch Unfall oder längere Krankheit bedingte Nicht-Teilnahme am Unterricht für eine Dauer von sechs Wochen oder mehr füge ich ein ärztliches Attest bei.
Teil II Angaben zur Schülerin / zum Schüler (Bestätigung der Schule zum Antrag)
Es besteht Bedarf (ggf. auch prognostisch) für eine zusätzliche Lernförderung nach § 28 Absatz 5 SGB in folgenden Fächern:
Auflistung des Fachs / der Fächer:
Wichtige Information
1. Fach:
Aktueller Notenstand
1. Fach
2. Fach:
Aktueller Notenstand
2. Fach
3. Fach:
Aktueller Notenstand
3. Fach
Begründung des Bedarfs (Regelfall):
Wird am Ende des Schuljahres mit der zusätzlichen Lernförderung das wesentliche Lernziel erreicht?
ja
nein
Schulabschluss
Erlangung eines Ausbildungsplatzes (Ausbildungsreife)
durch Unfall oder längere Krankheit bedingte Nicht-Teilnahme am Unterricht für eine Dauer von sechs Wochen oder mehr.
Sonstiges
Empfohlener Umfang der Lernförderung (in der Regel maximal 35 Stunden pro Schuljahr):
15 Stunden
25 Stunden
35 Stunden
andere Stundenzahl
Es wird empfohlen, die Lernförderung durchzuführen im Rahmen von (bitte nur eine Lernform ankreuzen):
Einzelunterricht
Kleingruppenunterricht (2 bis 3 Personen)
Gruppenunterricht (4 bis 6 Personen)
Vorrangigkeit anderer Leistungen von Schule und Jugendhilfe:
Es wird bestätigt, dass die Lernförderung zusätzlich erforderlich ist, weil sie von der Schule weder über Ergänzungsstunden noch über die Teilnahme an einem Ganztagesangebot noch über andere schulische Angebote gewährleistet werden kann bzw.
dass die ggf. bestehenden Angebote der Schule bereits ausgeschöpft wurden.
Im Falle einer unfall- oder krankheitsbedingten Abwesenheit vom Unterricht besteht keine Möglichkeit gemäß § 21 SchulG NRW.
Ein Antrag auf Eingliederungshilfe gemäß § 35 a SGB VIII wurde nach meiner Kenntnis gestellt.
ja
nein
Datenschutzhinweis nach Artikel 13 DSGVO
Ich habe den Datenschutzhinweis gelesen.
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