Jugendamt
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und Öffnungszeiten finden Sie unter:
www.bochum.de/but
Zusatzfragebogen Lernförderung
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Teil I Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller
Name des Kindes
Vorname des Kindes
Geburtsdatum des Kindes
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Name der Schule
Klasse
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Ich / meine Tochter / mein Sohn benötigte / benötigt zusätzliche außerschulische Lernförderung, da die erforderliche Förderung in der Schule nicht erbracht werden kann. Ich erkläre daher, dass für mich (meine Tochter / meinen Sohn) nach § 28 Abs. 5 GB II Kosten für die zusätzliche außerschulische Lernförderung in folgenden Fächern entstehen:
Es handelt sich um
einen Erstantrag.
den ersten Folgeantrag.
den zweiten Folgeantrag.
Dem Folgeantrag lege ich eine Bescheinigung der Einrichtung bzw. der Person über die regelmäßige Teilnahme bei, bei der die Lernförderung durchgeführt worden ist.
Ich bin damit einverstanden, dass die Schule dem Jugendamt das Vorliegen der Voraussetzungen bestätigt und dem Jugendamt zum Antrag dieser außerschulischen Lernförderung Auskunft erteilt.
Ich habe keine Leistungen nach § 35 a SGB VIII (Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche) beantragt oder erhalten.
Für den Fall eines Antrags im Hinblick auf eine durch Unfall oder längere Krankheit bedingte Nicht-Teilnahme am Unterricht für eine Dauer von sechs Wochen oder mehr füge ich ein ärztliches Attest bei.
Ich habe den Anbieter der Lernförderung auf etwaige steuer- und sozialversicherungsrechtliche Pflichten hingewiesen.
Teil II Angaben zur Schülerin / zum Schüler (Bestätigung der Schule zum Antrag)
Es besteht Bedarf (ggf. auch prognostisch) für eine zusätzliche Lernförderung nach § 28 Absatz 5 SGB in folgenden Fächern:
Auflistung der Fächer
Begründung des Bedarfs (Regelfall):
Leistungen, die den Anforderungen im Allgemeinen nicht entsprechen, und Erlangung eines ausreichenden Leistungsnievaus zum Erreichen der schulrechtlichen Ziele z. B. bei folgenden Anlässen:
- Versetzung oder drohende Versetzungsgefährdung
- Voraussichtlich nicht erfolgreiche Teilnahme am Unterricht der nachfolgenden Jahrgangsstufe
- Schulabschluss
- Erlangung eines Ausbildungsplatzes (Ausbildungsreife)
durch Unfall oder längere Krankheit bedingte Nicht-Teilnahme am Unterricht für eine Dauer von sechs Wochen oder mehr.
Sonstiges
Bei Wahrnehmung der zusätzlichen Lernförderung ist nach derzeitigem Stand von Erfolg auszugehen.
Empfohlener Umfang der Lernförderung (in der Regel maximal 35 Stunden pro Schuljahr):
15 Stunden
25 Stunden
35 Stunden
andere Stundenzahl
Stunden bei einem Folgeantrag:
weitere 10 Stunden
weitere 20 Stunden
andere Stundenzahl
Es wird empfohlen, die Lernförderung durchzuführen im Rahmen von:
Einzelunterricht
Kleingruppenunterricht (2 bis 3 Personen)
Gruppenunterricht (4 bis 6 Personen)
Vorrangigkeit anderer Leistungen von Schule und Jugendhilfe:
Es wird bestätigt, dass die Lernförderung zusätzlich erforderlich ist, weil sie von der Schule weder über Ergänzungsstunden noch über die Teilnahme an einem Ganztagesangebot noch über andere schulische Angebote gewährleistet werden kann bzw.
dass die ggf. bestehenden Angebote der Schule bereits ausgeschöpft wurden.
Im Falle einer unfall- oder krankheitsbedingten Abwesenheit vom Unterricht besteht keine Möglichkeit gemäß § 21 SchulG NRW.
Ein Antrag auf Eingliederungshilfe gemäß § 35 a SGB VII wurde nach meiner Kenntnis nicht gestellt.
Datenschutzhinweis nach Artikel 13 DSGVO
Ich habe den Datenschutzhinweis gelesen.
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