Jugendamt
Bildung und Teilhabe
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und Öffnungszeiten finden Sie unter:

Zusatzfragebogen Lernförderung

Teil I Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller
Anschrift der Schule
Ich / meine Tochter / mein Sohn benötigte / benötigt zusätzliche außerschulische Lernförderung, da die erforderliche Förderung in der Schule nicht erbracht werden kann. Ich erkläre daher, dass für mich (meine Tochter / meinen Sohn) nach § 28 Abs. 5 GB II Kosten für die zusätzliche außerschulische Lernförderung entstehen.
Teil II Angaben zur Schülerin / zum Schüler (Bestätigung der Schule zum Antrag)

Auflistung des Fachs / der Fächer:

Begründung des Bedarfs (Regelfall):

Wird am Ende des Schuljahres mit der zusätzlichen Lernförderung das wesentliche Lernziel erreicht?

Empfohlener Umfang der Lernförderung (in der Regel maximal 35 Stunden pro Schuljahr):

Es wird empfohlen, die Lernförderung durchzuführen im Rahmen von (bitte nur eine Lernform ankreuzen):

Vorrangigkeit anderer Leistungen von Schule und Jugendhilfe:

Ein Antrag auf Eingliederungshilfe gemäß § 35 a SGB VII wurde nach meiner Kenntnis gestellt.