Informationen

Hinweise

Bitte füllen Sie dieses Formular nur aus, wenn Sie engen Kontakt zu einer zu einer positiv getesteten Person (mittels PCR-oder qualifiziert durchgeführter PoC-Testung (z.B. in Teststellen, Zahn-/Arztpraxen; keine Selbsttestung)) hatten und dieser Kontakt in den letzten zwei Tagen vor Testung der positiven Person stattgefunden hat.
Enger Kontakt besteht, wenn Sie mehr als 10 Minuten mit einem Abstand von weniger als 1,5 Metern, ohne das beiderseitige Tragen einer Alltagsmaske, mit einer positiv getesteten Person Kontakt hatten oder Sie sich gemeinsam über einen längeren Zeitraum in einem schlecht belüfteten Raum befanden, trotz korrekt getragenem Mund-Nase-Schutz.
Alle Eingabefelder, die mit einem Stern * versehen sind, sind Pflichtfelder.

Kosten

Es fallen keine Kosten an.

Unterlagen

Falls Sie geimpft/genesen sind, wird ggf. ein entsprechender Nachweis benötigt.
Scannen Sie die benötigten Dokumente bitte im PDF / JPG / JPEG oder PNG Format ein.
Die Dateigröße ist auf 4MB pro Datei beschränkt.

Hinweis zum Datenschutz*

Ich habe den Datenschutzhinweis nach Artikel 13 DSGVO gelesen.

* = Pflichtfeld / Angabe notwendig

Abfrage

Liegt bei Ihnen mindestens eines der folgenden Kriterien vor?*

Geboosterte Personen ohne Symptome.

Frisch genesene Personen (mehr als 28 und weniger als 90 Tage zurück) ohne Symptome.

Frisch doppelt geimpfte Personen (mehr als 14 und weniger als 90 Tage zurück), ohne Symptome.

Geimpft genesene Personen (einfach geimpfte Personen mit einer nachfolgenden Infektion oder Personen, die eine Impfung im Anschluss an eine SARS-CoV-2 Infektion erhalten haben)

Nein, kein Kriterium trifft zu.

Haben Sie corona-spezifische Symptome (z.B. Husten, Schnupfen, Heiserkeit, Atemnot, Geschmacks- oder Geruchsverlust, Fieber)?*

Ja, ich habe corona-spezifische Symptome.

Nein, ich habe keine corona-spezifische Symptome.

* = Pflichtfeld / Angabe notwendig

Antragssteller*in

Angaben Antragsteller*in

Geben Sie bitte Ihre persönlichen Daten ein oder nutzen Sie einfach das Servicekonto.NRW. Einmal online registrieren und dann die gespeicherten Daten vielfach nutzen: Dies ist die Idee des Servicekonto.NRW.

Hier haben Sie die Möglichkeit, sich mit Ihrem Servicekonto.NRW anzumelden.

Persönliche Daten

Anrede*

Titel

Nachname*

Vorname(n)*

Geburtsname

Geburtsdatum*

Geburtsort

Adressdaten und Kontaktdaten

Straße*

Hausnummer*

Land*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

E-Mail Adresse

Zusätzliche Informationen

Beruf (bei Kindern: Schul-/KITA-Kind)*

Arbeitgeber (bei Kindern: Schule/KITA)*

Geschlecht*

Es handelt sich um eine minderjährige Person

* = Pflichtfeld / Angabe notwendig

Angaben zum Kontakt

Bitte füllen Sie diese Seite aus, wenn Sie mehr als 10 Minuten mit einem Abstand von weniger als 1,5 Metern, ohne das beiderseitige Tragen einer Alltagsmaske, mit einer positiv getesteten Person Kontakt hatten, oder Sie sich gemeinsam über einen längeren Zeitraum in einem schlecht beülftetetn Raum befanden, trotz korrekt getragenem Mund-Nasen-Schutz. Dieser Kontakt bestand in den letzen vier Tagen vor der Druchführung des Tests auf SARS-COV2 der positiven Person.

Name positiver Person (falls vorhanden ID)*

Geburtsdatum positiver Person

Datum letzer Kontakt*

Wohnort der positiv getesteten Person*

Leben Sie mit der positiv getesteten Person in einem Haushalt?*

Ja, ich wohne mit der positiv getesteten Person in einem Haushalt.

Nein, ich wohne nicht mit der positiv getesteten Person in einem Haushalt.

Beschreibung des Kontaktes*

Richtigkeit der Angaben*

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben.

* = Pflichtfeld / Angabe notwendig